许多外科疾病和手术均可导致体内水电解质紊乱，如不及时识别并处理可极大地增加手术和麻醉风险，甚至可导致手术失败或患者死亡。本期，我们分享两例典型病例给大家：
1.低钾血症成功应对案例患者：
男性，42岁，体重65kg，因“呕吐伴上腹部痛12小时”急诊入室。患者既往有胃及十二指肠溃疡病史9年，未经系统内科治疗。术前检查心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞，心率91次/分，血压150/90mmHg，血糖5.0mmol/L，血钾3.4mmol/L，其余正常。腹部平片示：膈下游离气体。
急诊拟行剖腹探查术。开放右颈内静脉，右桡动脉穿刺置管测直接动脉压。手术历时2小时，术中麻醉基本平稳，血压控制在110 ~ 140/70 ~ 90mmHg，窦性心律，控制在70~115次/分，呼气末CO2在正常范围内。术中共使用地塞米松10mg、芬太尼0.5mg、氟哌利多5mg、咪达唑仑3mg、丙泊酚300mg/h及阿曲库铵持续泵注。术中共补充晶体2000ml，胶体1500ml。术中出血约600ml，尿300ml，未使用利尿药等药物。
手术结束患者清醒后拔除气管导管后，患者突然出现频发室性期前收缩，继而室性期前收缩二联律交替出现，最后出现持续性室性期前收缩二联律。两次给予利多卡因1mg/kg无明显作用。急查血气：血钾2.3mmol/L，血红蛋白100g/L，pH 7.331，BE -5mmol/L。随即通过右颈内静脉，采用微量泵给予高浓度2%氯化钾溶液持续静脉泵入，速度1.5~ 2.0g/h。
5分钟后室早消失，恢复正常心律。1小时后2g钾补充完毕，复查血钾为3.55mmol/L。安返病房。
2.致死性高钾血症案例：
患者，男性，46岁，体重70kg，因“腹部包块”拟行剖腹探查术。入院后实验室检查示尿酸115umol/L，血钾4.3mmol/L，血磷1 .2mmol/L，血钙2.0mmol/L和乳酸脱氢酶792U/L均升高，予以别嘌醇0.2g、每日3次，氢化可的松0.2g/d、肠外营养支持及胃肠减压治疗。
患者入室后开放外周静脉并行桡动脉置管测压，血压135/75mmHg、心率122次/分、SpO2 99%、体温38℃。静脉注射咪达唑仑5mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg及罗库溴铵70mg行麻醉诱导后气管插管。术中以芬太尼0.2mg、丙泊酚6~ 10mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵0.06 ~ 0.07mg/（kg·h）维持麻醉。
手术开始后15分钟，血压降为82/40mmHg，静脉注射去氧肾上腺素100微克后血压升至101/52mmHg。手术历时53分钟，术后送麻醉恢复室。10分钟后患者心搏骤停，立即行心外按压、呼吸机辅助通气，同时静脉注射肾上腺素1mg。
动脉血气分析示：pH 7.21，PaO2 75mmHg，PaCO2 35mmHg，血钾8.5mmol/L。随后1.5小时内继续心外按压，期间静脉注射肾上腺素25mg，葡萄糖酸钙3g，5%碳酸氢钠750ml，氯化钙2g，胰岛素12U及5%葡萄糖500ml。
患者心跳停止达80分钟时血钾10.9mmol/L。随后行高流量连续性血液滤过6L/min。3小时后血钾下降至7.3mmol/L，但患者仍无法恢复自主心跳，遂放弃抢救。术后病理报告示：结肠肠脂垂、小肠系膜中至高度恶性淋巴造血系统肿瘤，倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤。
那么，针对围麻醉期突发血钾异常，我们有哪些思考？
钾是人体内的重要电解质，血钾浓度异常对人体，尤其对心脏功能的危害众所周知，手术及麻醉的风险非常大，发现不及时或者处理不当，围麻醉期可能给患者的生命安全造成严重危害。
1.一般情况下，麻醉前访视评估患者状态时，对于术前血清钾浓度低于3.0mmol/L的患者，任何择期手术应列为禁忌，待血钾浓度纠正后再考虑手术。要了解患者有无库欣综合征、原发性醛固酮增多症；有无长期使用皮质激素的情况；术前是否使用过利尿药。术中出现心律失常，特别是室上性心动过速又无法用其他原因解释的要考虑低钾血症的可能。
2.低钾血症可导致全身麻醉的患者苏醒延迟，当发生苏醒延迟时，也要考虑是否发生低钾血症。对于术前血清钾浓度高于6.0mmol/L的属于麻醉禁忌，必须纠正血钾浓度后再行手术。
3.麻醉过程中如发现不明原因的心律失常，应首先考虑血钾异常的可能性。麻醉诱导过程中出现严重的心律失常，应暂缓手术，查明原因，必要时请相关科室会诊，切不可草率手术。
4.在进行神经外科、心血管外科、胸外科、胃肠外科等大手术或者预计时间较长手术的麻醉时，应常规进行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压水平，既可随时调节术中输液量和速度，也为术中突发血钾异常时的处置提供有效的输注通道。
5.进行有创动脉压监测，既可对血流动力学进行监测，又可在必要时反复抽取动脉血样进行血气分析。
6.术中严密监测生命体征，特别是心电图的变化。
7.术中严密观察尿量变化，尤其是发现无尿或少尿时，要高度警惕。
只有及时发现围麻醉期突发的血钾异常，并行及时处理，才能保障患者的手术安全。
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